契約解除通知
 株式会社インターネットTOQ 行
年    月    日
                             

(フリガナ) 退会希望のユーザ名
ご契約者名
 
 
@toq.ne.jp   
弊社へのご登録住所
 〒

   TEL:       (      )       FAX:       (      )       

ご契約サービス品目

□ダイヤルアップIP接続サービス
□フレッツISDN接続サービス
□フレッツADSL接続サービス
□Bフレッツ接続サービス
□ダイレクトエディタライト
追加メール

ご生年月日       年     月     日

お支払方法:□振込 □振替 □クレジットカード
利用を停止するクレジットカード

カード会社名(カードの種類):_____________________________

カード番号:____________________________________________

有効期限:___________/_____________

退会理由 (よろしければご退会の理由をおきかせください。)
   
□利用料金が高額である (□ブロードバンド料金 □ダイヤルアップ料金)
□他社サービスへ切替 (□光ケーブル接続 □CATV接続 □フレッツ以外のブロードバンド接続)
  その理由/変更先プロバイダ等
  (                                                        )
□接続できない (□接続速度が不安定 □接続速度が遅い □接続不可能)
□インターネットの利用をしなくなった
□サービス内容について
□ホームページサービスについて

□他の接続方法に変更(独自ドメイン・自社サーバ設置等)
□メール送受信について
□サポート対応について
□個人的都合 (お引越先にアクセスポイントがない等)
□その他
  (                                                        )

※ 本紙をご郵送後、弊社よりお送りいたします受付完了メールを必ずご確認ください。
 
契約解除事由(以下の □ をチェックして下さい)
<<月会費払いのお客様>>        
  □ 20日までの消印でその月末に退会   

<<年会費一括払いのお客様>>
□ 契約満了月の20日までの消印締め切りで契約満了月の月末に退会
□ 契約満了以前に中途退会でご希望日がある場合
   (消印から30日以降のご希望日をご指定下さい)[  年  月  日]
 上記事由により貴社との契約を解除したく通知いたします。貴社規約に基づき手続をお願いします。
        
ご署名:
               

●必須事項をご記入の上、
  必ずご郵送下さい。
 (FAXではお受けできません)
郵送先:〒830-0023 福岡県久留米市中央町33-6 東久保険第1ビル7F
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TOQ カスタマーサポート 
     TEL:0942-38-7550