契約解除通知

　株式会社インターネットTOQ　行

年　　　　月　　　　日

（フリガナ）

退会希望のユーザ名

ご契約者名
　
　

@toq.ne.jp　　　

弊社へのご登録住所
　〒

　　　TEL：　　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　FAX：　　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　

ご契約サービス品目

□ダイヤルアップIP接続サービス
□フレッツISDN接続サービス
□フレッツADSL接続サービス
□Ｂフレッツ接続サービス
□ダイレクトエディタライト
□追加メール

ご生年月日　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

お支払方法：□振込　□振替　□クレジットカード

利用を停止するクレジットカード

カード会社名（カードの種類）：_____________________________

カード番号：____________________________________________

有効期限：___________/_____________

退会理由　（よろしければご退会の理由をおきかせください。）

□利用料金が高額である　（□ブロードバンド料金　□ダイヤルアップ料金） □他社サービスへ切替　（□光ケーブル接続　□CATV接続　□フレッツ以外のブロードバンド接続）　　その理由/変更先プロバイダ等　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □接続できない　（□接続速度が不安定　□接続速度が遅い　□接続不可能）
□インターネットの利用をしなくなった □サービス内容について □ホームページサービスについて	□他の接続方法に変更（独自ドメイン・自社サーバ設置等） □メール送受信について □サポート対応について
□個人的都合　（お引越先にアクセスポイントがない等） □その他　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※　本紙をご郵送後、弊社よりお送りいたします受付完了メールを必ずご確認ください。
　

契約解除事由（以下の □ をチェックして下さい）
<<月会費払いのお客様>>　　　　　　　　
  □　20日までの消印でその月末に退会　　　
  
<<年会費一括払いのお客様>>
  □　契約満了月の20日までの消印締め切りで契約満了月の月末に退会
  □　契約満了以前に中途退会でご希望日がある場合
　　　（消印から30日以降のご希望日をご指定下さい）[　　年　　月　　日]



　上記事由により貴社との契約を解除したく通知いたします。貴社規約に基づき手続をお願いします。
　　　　　　　　        
                                                    
                                                     ご署名：　　　　　　　　　　　　　　　印

●必須事項をご記入の上、
　必ずご郵送下さい。
　（FAXではお受けできません）

郵送先：〒830-0023　福岡県久留米市中央町33-6 東久保険第1ビル7F
　　　　　株式会社インターネットTOQ　カスタマーサポート　
　　　　　TEL：0942-38-7550